关于印发《驻马店市城乡居民门诊统筹实施办法》的通知
发布时间：
2019-12-20 15:44
信息来源：
市医保局
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关于印发《驻马店市城乡居民门诊统筹
实施办法》的通知
各县区医疗保障局、财政局、卫生健康体育委员会：
现将《驻马店市城乡居民门诊统筹实施办法》印发给你们，请遵照执行。
驻马店市医疗保障局 驻马店市财政局
驻马店市卫生健康体育委员会
2019年12月20日
驻马店市城乡居民门诊统筹实施办法
根据《国家医保局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）和《河南省医疗保障局 河南省财政厅 河南省卫生健康委员会关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》（豫医保〔2019〕12号）精神，为全面建立城乡居民医保门诊统筹制度，完善城乡居民医保保障功能，实现医保对住院医疗费用、重特大疾病、门诊慢性病和普通门诊费用的全链条保障，提高城乡居民医保基金使用效率，现制定驻马店市城乡居民门诊统筹实施办法。
一、基本原则
（一）以收定支，保障适度。门诊统筹的保障水平要与门诊统筹基金筹资水平相适应，做到以收定支，保障适度，收支平衡。
（二）简化程序，方便报销。门诊医疗费用实行“按比例报销，年度封顶”的管理方法，简化报销审核和结算程序。
（三）合理定点，基层为主。合理确定门诊统筹定点医疗机构，应将符合条件的基层医疗机构以及高校校医院（医务室）纳入门诊统筹定点范围。
（四）总额控制，强化考核。原则上，门诊统筹基金按乡镇、街道办事处划分控制指标，实行“总额预算管理下的按人头付费”，加强对定点医疗机构日常考核，确保服务质量。
二、主要内容
（一）基金分配与使用
自2020年1月1日起，不再向个人（家庭）账户分配资金，全面开展门诊统筹，个人（家庭）账户余额可用于冲抵门诊或住院医疗费用个人负担部分。
1.基金筹集。城乡居民门诊统筹基金从城乡居民年度筹集的基金中列支，筹资标准为当年个人缴费金额的60%，门诊统筹基金与住院统筹基金可调剂使用。
2.保障范围。门诊统筹保障范围包括基本医保报销政策范围内的药品和诊疗费用（含一般诊疗费），家庭医生签约服务费由门诊统筹按规定支付的，不再同时支付一般诊疗费。高血压、糖尿病(以下简称“两病)患者门诊用药保障按《驻马店市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》（驻医保〔2019〕13号）文件执行。
3.报销比例和年度报销封顶线。参保居民在门诊发生的医疗费用，门诊统筹基金报销不设起付线，政策范围内报销比例60%，年度报销封顶线300元。各县区按照分级诊疗的原则，进一步完善基层医疗机构住院报销政策，做好门诊统筹与门诊慢病、基层医疗机构住院报销政策的衔接，引导参保患者充分利用门诊医疗服务。
（二）支付方式与结算
门诊统筹对医疗机构实行按人头付费，总额控制、结余留用、超支不补。参保居民凭社会保障卡或有效参保凭证在门诊统筹定点医疗机构就医，应由门诊统筹基金支付的，在定点医疗机构直接结算，应由参保人员个人负担的，可由个人账户余额或个人支付。
各县区医保部门要根据统筹区区域内当年参保人数、以往年度的门诊量、门诊费用、一般诊疗费（家庭医生签约服务费）支出金额、住院率和住院费用等指标综合确定该区域定点医疗机构的门诊统筹人头数和预算额度。
医保部门于每月（季度）初将当月（季度）控制总额的一定比例预付给门诊统筹定点医疗机构，年终根据考核结果统一清算。
（三）定点管理与考核
城乡居民医保门诊统筹实行定点管理，原则上将符合条件的乡级医疗机构（社区卫生服务中心）、村级医疗机构（社区卫生服务站）以及高校校医院（卫生室）等纳入门诊统筹定点范围。基层医疗卫生机构不能满足参保居民门诊医疗服务需求的，可将县级医疗机构纳入门诊统筹定点范围。
1.协议管理。医保部门对门诊统筹定点医疗机构实行协议管理，要将区域内城乡居民参保率、门诊就诊人次及增长率、次均门诊费用及增长率、住院人次及增长率、处方用药及区域内居民参保情况、参保居民门诊及住院就医分布等作为服务协议的主要内容。建立与门诊统筹相配套的处方、检查单据、药品、公示、监督及定点医疗机构准入、退出等各项管理制度。
2.监测考核。医保部门要建立定期运行分析监测机制，对协议控制主要指标定期进行监测分析，跟踪督察评估，实时掌握门诊统筹制度运行情况。同时建立完善总额控制下的门诊统筹考核制度，制定门诊统筹总额控制考核办法。按照考核办法每年至少开展2次的实地考核，考核结果作为年度控制总额确定及基金拨付的主要依据。
3.基金监管。医保部门要定期核查定点医疗机构医保基金使用和门诊诊疗及用药诊疗规范执行情况，对限定适用范围的医保药品、诊疗项目进行重点监测。完善医保管理信息系统，实现网上核查和实时监控，通过信息化手段加强统筹基金运行监管。督促医疗机构加强医务人员培训，完善内部管理制度，妥善保管参保居民报销单据及相关材料，强化费用控制措施。
三、保障措施
（一）加强组织领导。完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度对完善城乡居民医保功能，推动城乡居民医保制度持续健康发展等具有重要意义，这项工作写入了2019年省政府工作报告。各县（区）要提高政治站位，加强组织领导，压实责任,把工作做细做实，确保工作顺利推进。
（二）强化监管考核。各县区要加强门诊医疗服务行为的监管,打击欺诈骗保。建立并不断完善门诊统筹制度考核评价体系，建立日常督查与定期考核相结合的管理工作机制，将考核结果与医保基金支付挂钩，确保门诊统筹基金安全。
（三）做好宣传培训。各县区要把门诊统筹指导意见的各项新政策作为宣传工作的重点,组织人员开展深入细致的政策宣传工作。充分利用门诊统筹定点医疗机构，把门诊统筹报销政策、报销程序等公开张贴，确保参保患者受益。要不断加强对门诊统筹定点医疗机构医保管理经办人员培训力度，提升医疗机构医保管理经办人员门诊统筹政策执行、业务经办、管理服务等方面的能力，确保为参保人员提供优质医保服务。
本办法自2020年1月1日起实施，以前文件中有与本办法不符的，以本办法为准。
责任编辑：市医保局
