上蔡县党店玉中液化气站“7·2” 一般窒息事故调查报告

投稿：市应急管理局　　来源：时间：2022年11月09日

 

    2022年7月2日20时52分左右，上蔡县党店玉中液化气站（以下简称玉中气站）在停业改扩建期间，对新安装液化石油气储罐进行维修时，发生一起因液化石油气闪爆导致的窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失约246万元。

    事故发生后，市委市政府高度重视，市领导批示要求全力以赴救治伤者，妥善做好善后处置，迅速查明事故原因，并对事故予以提级调查。市应急管理局立即会同市城市管理局、市市场监管局赶赴现场指导救援处置，全力开展事故救援，全面排查风险隐患，防范发生次生事故。

    依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，按照市安全生产委员会关于印发《加强安全生产责任落实若干制度》的通知（驻安委〔2021〕7号）关于生产安全事故提级调查制度的相关要求，市政府于2022年7月3日成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市城市管理局、市市场监管局等单位组成的上蔡县党店玉中液化气站“7•2”一般窒息事故调查组（以下简称事故调查组），聘请燃气、压力容器等3名专家组成专家组，参与相关调查工作。市纪委监委成立事故责任追究审查调查组，对有关地方党委政府、相关部门和公职人员涉及违法违纪和失职渎职问题展开调查问责。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，经现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.玉中气站成立于2014年4月25日，法定代表人:胡玉中，注册资本200万元，统一社会信用代码:91411722L3930520X1，经营地址:上蔡县党店镇东上和路南侧。经营范围：瓶装燃气储配灌装、燃气具销售。取得有驻马店市市场监管局颁发的《中华人民共和国气瓶充装许可证》，有效期限为2019年7月5日至2023年7月4日；上蔡县城市管理局颁发的《燃气企业经营许可证》，有效期限为2019年7月1日起至2024年6月30日止。

2.许昌中宇化工机械制造有限公司（以下简称中宇公司）成立于1997年11月7日，法定代表人：李天义，注册资本2000万元，统一社会信用代码: 91411000174351070E。经营地址：河南省(魏都)民营科技园区裕丰路2号。经营范围：化工机械制造、销售；水工金属结构产品制造；普通道路货物运输。

3.河南德仁建设工程有限公司（以下简称德仁公司）成立于2005年3月30日，法定代表人：段俊德，注册资本10000万元，统一社会信用代码：9141130077219364XN。经营地址：南阳市卧龙区武侯街道崔庄社区崔东组。经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；特种设备安装改造修理；电力设施承装、承修、承试；消防设施工程施工；各类工程建设活动；对外承包工程涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营。

（二）事故工程情况

2022年6月9日，玉中气站停业准备进行改扩建。工程内容包括：50立方液化石油气储罐四台，安全阀DN100四只，磁性翻板液位计四台，压力表Y—150mm、量程4.0MPa四只，温度计WSS—40+80四只，气动紧急切断阀八只，液化石油气截止阀44只，立式止回阀四只，烃泵两台，梯子、平台、栏杆和喷淋设施若干。

6月16日，中宇公司根据合同约定将玉中气站购买的四台50立方液化石油气储罐运到玉中气站。当日，德仁公司工作人员根据安装工程施工合同开始进场施工。6月29日，安装工程施工基本完成，德仁公司工作人员按照安装工程施工方案要求，开始对四台新安装液化石油气储罐进行注水试压作业。7月1日，德仁公司工作人员开始用液化石油气（气态）置换罐内的水，先置换的4号储罐，大约置换五分钟（注水液面下降约40公分）时听到罐体内发出异响，工作人员立即停止置换并告知玉中气站胡玉中。胡玉中电话告知中宇公司李天义液化石油气罐有异响问题，李天义同意安排有关人员到现场进行维修。

经查：德仁公司制定了安装工程施工方案，于6月10日依照规定向上蔡县市场监管局网上提交有关材料，进行了特种设备安装改造维修告知，当日通过了上蔡县市场监管局网上审核；使用液化石油气（气态）置换储罐内注入的水符合行业通行做法，并将罐内发生异响的情况如实告知了玉中气站胡玉中。由此认定德仁公司对事故的发生不负责任。

（三）事故部位及工艺基本情况

事故发生部位位于玉中气站4号液化石油气储罐（从南向北分别是1号罐、2号罐、3号罐、4号罐）内部。

维修人员使用220伏单相焊机进入4号液化石油气储罐内部进行有限空间焊接作业，具体焊接操作是将液化石油气储罐内部气相管与罐内上方的固定垫板进行焊接固定。

图1  事故示意图

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

7月2日上午，中宇公司销售经理曹跃新（负责与玉中气站沟通协调事宜）受李天义指派，开车带着樊树凯（此次维修作业负责人，并负责罐内作业照明、监护等保障工作）、梅占国（负责抽水、接电、照明等保障工作）、徐红伟（负责抽水、接电、照明等保障工作）、赵建立（负责焊接工作，未依法取得特种作业操作证）等4人前往玉中气站进行维修。13时50分许，曹跃新等5人到达玉中气站，开始进行液化石油气罐抽水作业。14时50分许，赵建立进入1号液化石油气储罐进行焊接作业，将在中宇公司加工好的部件与罐体内气相管固定垫板进行焊接固定。16时许，赵建立进入2号液化石油气储罐进行焊接作业，徐红伟、梅占国对3号、4号液化石油气储罐进行抽水作业。18时许，曹跃新等5人外出吃饭，20时30分许，返回玉中气站继续作业。20时50分许，赵建立、樊树凯下到4号液化石油气储罐内部，樊树凯在罐内提供手灯照明，徐红伟站在罐体上方通过人孔向罐内提供手灯照明。赵建立进行焊接作业时，明火导致罐体内残留的液化石油气发生闪爆，对罐内两人造成冲击，闪爆产生的高温气体致使罐内两人呼吸道、肺部灼伤，加之闪爆导致罐内氧含量不足，致使罐内两人窒息。

（二）应急救援、善后处置情况

事故发生后，胡玉中迅速从微型消防站拿出四个防毒面具，尝试下罐救援，并安排气站人员拨打119、120、110求助救援。胡玉中佩戴防毒面具下至罐内3、4个台阶后，因罐内高温和很重的刺鼻气味，未能下到罐底，返回了平台。21时44分，上蔡县消防大队调派2台消防救援车12人赶到现场救援。经现场侦查，发现两名人员倒卧在罐体最东侧，现场液化石油气刺鼻，呼叫两名罐内人员均未有回应，消防救援人员立即进行紧急救援。21时59分将第一名罐内人员救出，22时05分将第二名罐内人员救出。120立即将两名救出人员转运至县人民医院抢救，经医护人员全力抢救无效，于7月3日7时宣告两人临床死亡。

（三）事故造成伤亡和直接经济损失情况

该起事故共造成2人死亡，核定事故造成直接经济损失约246万元。

（四）事故应急处置评估结论

事故发生后，市委市政府、上蔡县委县政府和各相关部门应急响应迅速、处置措施得当，有效组织了应急救援和善后处置工作。在信息报送处置方面，事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，政府和相关部门应急响应迅速，能及时、准确上报并发布事故信息，未出现负面舆情；在救援处置方面，各相关部门能够互相配合、共同参与、积极救援，现场处置措施得当，未发生次生事故；在善后处置方面,成立专项工作组，善始善终地做好伤者施救和死者家属安抚工作，多措并举督促事故责任单位支付经济赔偿和丧葬费，善后处理工作平稳有序，未造成不良社会影响。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

赵建立无证上岗，严重违反有限空间作业、动火作业规定，未严格执行有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的原则，在有限空间内进行电焊作业产生明火，导致罐体内残留的液化石油气发生闪爆，造成事故发生。

（二）间接原因

1.生产经营单位主体责任方面

（1）中宇公司：一是安排无资质人员赵建立进行焊工作业；二是未对作业人员进行安全教育培训；三是未制定有限空间、动火作业安全管理制度和操作规程；四是没有编制有限空间、动火作业方案；五是未配备进入有限空间作业安全防护设备。

（2）玉中气站：一是改扩建工程未履行建设项目安全设施“三同时”手续；二是未制定有限空间、动火作业安全管理制度和操作规程；三是对外来施工人员未履行有限空间、动火作业审批手续；四是员工安全教育培训流于形式。

2.上蔡县属地管理方面

上蔡县党店镇负责燃气行业安全监管工作的人员，对燃气经营企业进行安全监管的能力不足，法律法规掌握不够；对玉中气站存在安全生产规章制度不健全、不落实等问题失察失管，对玉中气站未履行燃气改扩建项目安全设施“三同时”手续的违法行为失察。

3.上蔡县职能部门管理方面

上蔡县城市管理局作为全县燃气行业的主管部门，对玉中气站未按照《安全生产法》的规定履行燃气改扩建项目安全设施“三同时”手续的违法行为失管，对玉中气站存在安全生产规章制度不健全、不落实等问题失察失管。事故还暴露出上蔡县城市管理局未按照《安全生产法》第三十一条至三十四条的规定，对辖区内燃气新、改、扩建建设项目安全设施“三同时”工作进行监管；在进行《燃气企业经营许可证》行政审批工作中，对申请企业安全生产规章制度不健全失察等工作漏洞。

（三）事故性质

经调查认定，上蔡县党店玉中液化气站“7·2”一般窒息事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和单位的处理建议

（一）免予追究刑事责任人员（2人）

1.赵建立，无证上岗、违章作业，违反有限空间、动火作业规定，对事故发生负有直接责任。涉嫌危险作业罪，鉴于已在事故中死亡，免予追究刑事责任。

2.樊树凯，维修作业现场负责人，违章指挥，没有编制有限空间、动火作业方案，对事故发生负有直接责任。涉嫌危险作业罪，鉴于已在事故中死亡，免予追究刑事责任。

（二）建议司法机关采取措施人员（3人）

1.已采取刑事强制措施人员（2人）

（1）曹跃新，中共党员，中宇公司销售经理。涉嫌犯罪，已被上蔡县公安局依法刑拘（目前取保候审）。

（2）李天义，中宇公司法定代表人。涉嫌犯罪，已被上蔡县公安局依法刑拘（目前取保候审）。

2.建议公安机关立案侦查人员（1人）

胡玉中，玉中气站法定代表人。是否涉嫌犯罪，建议上蔡县公安局立案侦查。

（三）建议问责的公职人员（8人）

1.上蔡县城市管理局（3人）

（1）林立正，中共党员，上蔡县城市管理局公用事业管理股股长，负责全县燃气经营企业的资格审查和行业监督管理。对玉中气站未按照《安全生产法》的规定履行燃气改扩建项目安全设施“三同时”手续的违法行为失察失管，未发现并纠正玉中气站存在的安全生产规章制度不健全、不落实等问题。林立正对上述问题负有直接监管责任，根据干部管理权限，建议上蔡县纪委监委处理。

（2）邱华坤，中共党员，上蔡县城市管理局三级主任科员，分管公用事业管理股。对玉中气站未按照《安全生产法》的规定履行燃气改扩建项目安全设施“三同时”手续的违法行为失察失管，未纠正玉中气站存在的安全生产规章制度不健全、不落实等问题。邱华坤对上述问题负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

（3）刘永红，中共党员，上蔡县城市管理局党组书记、局长，负责城市管理局全面工作。对本单位工作人员履职尽责不到位的问题失察失管。刘永红对上述问题负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

2.上蔡县党店镇（5人）

（1）赵国先，中共党员，上蔡县党店镇大闫村党支部书记、村委会主任。对玉中气站存在安全生产规章制度不健全、不落实等问题失察，对玉中气站未按照《安全生产法》的规定履行燃气改扩建项目安全设施“三同时”手续的违法行为失察。赵国先对上述问题负有直接监管责任，根据干部管理权限，建议上蔡县纪委监委处理。

（2）张炯，中共党员，上蔡县党店镇环境保护中心副主任，负责党店镇城镇燃气安全排查整治工作。对燃气经营企业进行安全监管的能力不足，法律法规掌握不够；对玉中气站存在安全生产规章制度不健全、不落实等问题失察失管，对玉中气站未按照《安全生产法》的规定履行燃气改扩建项目安全设施“三同时”手续的违法行为失察。张炯对上述问题负有直接监管责任，根据干部管理权限，建议上蔡县纪委监委处理。

（3）杨飞扬，中共党员，上蔡县党店镇人大主席，分管党店镇城镇燃气安全排查整治工作。对党店镇燃气安全监管人员存在的能力不足、法律法规掌握不够、未尽到安全监管职责等问题失察失管，负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

（4）张金锋，中共党员，上蔡县党店镇人民政府镇长。对党店镇燃气安全监管人员履职尽责不到位的问题失察失管，负有重要领导责任，建议给予党内警告处分，并责成上蔡县委依据相关规定予以组织处理。

（5）李凯，中共党员，上蔡县党店镇党委书记。对党店镇燃气安全监管人员履职尽责不到位的问题失察失管，负有重要领导责任，建议给予党内警告处分，并责成上蔡县委依据相关规定予以组织处理。

    （四）建议行政处罚的单位

1.中宇公司未落实安全生产主体责任，为事故责任单位。建议应急管理部门依法对中宇公司及其法定代表人李天义进行行政处罚。

2.玉中气站未落实安全生产主体责任，为事故责任单位。建议应急管理部门依法对玉中气站及其法定代表人胡玉中进行行政处罚。

（五）其他建议

建议责成上蔡县党店镇党委政府、上蔡县城市管理局向上蔡县党委政府作出深刻检查，并在全县通报批评。

五、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取此次事故教训，举一反三，进一步牢固树立安全发展理念，完善安全生产责任制，坚决遏制同类事故发生，提出以下事故防范和整改措施建议：

（一）全市各级各部门要坚持问题导向，聚焦重点领域重点环节重点部位，按照各自职责分工，全面、深入彻查各类安全生产风险隐患，进一步深化安全生产“四大”活动，坚决将隐患发现在一线，解决在一线,切实维护人民群众生命财产安全,确保社会大局稳定。

（二）上蔡县要认真汲取事故教训，引以为戒、举一反三，进一步压实各部门和乡（镇、办）的安全生产监督管理职责，加强对建设项目安全设施“三同时”工作的监管力度，确保不出现失管、漏管现象。组织县直各负有安全生产监管职责的部门和各乡（镇、办），加大安全生产法律法规规章、标准和规范性文件的学习、培训力度，切实提高各级各部门安全生产监管能力。

（三）加强安全教育培训，提高生产经营单位的安全意识。有关行业主管部门要加大对各类生产经营单位的法律法规宣贯力度，指导主要负责人健全并落实全员安全生产责任制，提高生产经营单位各类人员安全生产水平。加强对外来务工、施工人员的培训、管理力度，加强对有限空间作业、动火作业等危险作业的管理；对于未经教育和培训合格、未取得相应资质、未制定作业方案和应急措施、未配备相应防护装备、未办理相关作业票证的，一律不得作业。

（四）加强宣传教育，提升社会公众的安全意识。创新宣传方式，结合典型案例，制作通俗易懂的宣传内容，充分运用报刊、电视、网络、微信、微博等多种媒体形式，广泛宣传《中华人民共和国安全生产法》国务院《城镇燃气管理条例》省、市《城镇燃气管理办法》等法律法规，深入开展安全知识进社区、进学校、进企业、进农村、进机关等“五进”活动，提升全社会广大人民群众的隐患排查能力和安全防范意识。