关于调整驻马店市基本医疗保险门诊特定药品的通知

投稿：市医保局　　来源：时间：2022年11月10日

各县区医保经办机构、有关定点医药机构：

为贯彻落实《河南省医疗保障局关于调整门诊特定药品及“双通道”管理药品的通知》要求，更好的满足参保人员合理用药需求，进一步提高参保人员用药保障水平，参照《河南省医疗保障服务中心关于调整河南省省直职工基本医疗保险门诊特定药品的通知》（豫医保中心〔2022〕47号）文件，现就调整我市基本医疗保险门诊特定药品（以下简称“特药”）及“双通道”管理药品有关事项通知如下：

一、支付范围及标准

将注射用伊尼妥单抗等12种药品纳入门诊特药管理支付范围（见附件1）；将注射用伊尼妥单抗等19种特药纳入“双通道”管理范围（见附件2）；调整甘露特纳胶囊等3种特药相关支付限额标准及申报资料（见附件3）。

二、就医管理

（一）定点就医。特药实行定点管理，一个参保年度内，参保人员可自愿选择一家特药定点医疗机构就诊。

（二）确定责任医师。凡具有相关专业主治医师及以上职称、责任心强且有一定特药临床使用经验的医保医师,经所在特药定点医疗机构推荐,报医保经办机构备案后,确定为责任医师。新增特定药品参照《关于调整驻马店市基本医疗保险门诊特定药品的通知》（驻医保处〔2022〕19 号）中的二类管理，二类特药责任医师需由具有相关专业副主任医师及以上职称医保医师担任。

（三）“双通道”就医管理。完成特药待遇认定的参保人员，可选定一家特药定点医疗机构就诊，或选定一家我市“双通道”定点零售药店的同时选定一家特药定点医疗机构作为处方流转，由特药定点医疗机构责任医师开具电子或纸质处方后，持医保电子凭证或社保卡到选定的定点医药机构取药。

待遇水平、就医流程、评估、费用结算及服务与监督参照驻医保处〔2021〕28 号文件执行。

本通知自2022年10月1日起执行。

 

附件：1.驻马店市定点医疗机构门诊特定药品（新增）医保支付限额标准及申报资料

2.新增特药“双通道”管理药品

3.驻马店市定点医疗机构门诊特定药品（调整）支付限额标准及申报资料

 

                                               2022年11月10日

 

附件1
驻马店市定点医疗机构门诊特定药品（新增）医保支付限额标准及申报资料
序号	药品名称	管理 类别	剂型	规格	限额标准	申报资料	限定支付范围
1	注射用伊尼妥单抗	二类	注射剂	50mg*1支	初始剂量：每周限支付6支； 维持剂量：每周限支付3支。	1.病理组织学报告单；2.免疫组化检查报告单或荧光原位杂交（FISH）基因检查报告单；3.证实为转移性乳腺癌的相关检查报告单；4.既往使用1个或多个化疗方案的医嘱或其他使用证据。	限HER2阳性的转移性乳腺癌：与长春瑞滨联合治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌患者。
2	阿扎胞苷	二类	注射剂	100mg*1瓶	第1周每天限支付2瓶，共计14瓶； 后续每4周限支付14瓶。	1.骨髓涂片细胞学检查报告单；2.流式免疫学分型；3.染色体核型分型；4.PCR融合基因、FISH探针或基因突变检查报告单。	限成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS）；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML）；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。
3	注射用英夫利西单抗	二类	注射剂	100mg*1瓶	类风湿关节炎： 首次限支付不超过3瓶，第2周和第6周各限支付不超过3瓶。后续每隔8周限支付不超过3瓶。 强直性脊柱炎： 首次限支付不超过4瓶，第2周和第6周各限支付不超过4瓶。后续每隔6周限支付不超过4瓶。 斑块状银屑病： 首次限支付不超过4瓶，第2周和第6周各限支付不超过4瓶。后续每隔8周限支付不超过4瓶。 克罗恩病： 儿童及成人(以实际体重计）首次限支付不超过4瓶，第2周和第6周各限支付不超过4瓶。后续每隔8周限支付不超过4瓶。 溃疡性结肠炎： 首次限支付不超过4瓶，第2周和第6周各限支付不超过4瓶。后续每隔8周限支付不超过4瓶。	类风湿关节炎：1.既往使用DMARDs治疗3-6个月的医嘱或其他使用证据；2.使用DMARDs治疗3-6个月前后相关实验室或影像学检查报告单。                                  强直性脊柱炎：1.既往使用NSAIDs治疗3个月的医嘱或其他使用证据；2.使用NSAIDs治疗3个月前后相关实验室或影像学检查报告单。 斑块状银屑病：1.确诊为重度斑块状银屑病的证据，包括症状和实验室检查报告单； 2.既往系统性治疗的医嘱或其他证据；3.系统治疗无效、禁忌或不耐受的证据。 克罗恩病：1.影像学或结肠镜检查报告单；2.既往接受过一线治疗的医嘱或其他使用证据。 溃疡性结肠炎：1.影像学或结肠镜检查报告单；2.既往接受过传统治疗等医嘱或其他使用证据；3.传统治疗效果不佳、不耐受或有医学禁忌的证据。	限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。3.克罗恩病患者的二线治疗。4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。
4	重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白	二类	注射剂	12.5mg*1支	每周限支付4支	类风湿关节炎：1.既往使用DMARDs治疗3-6个月的医嘱或其他使用证据；2.使用DMARDs治疗3-6个月前后相关实验室或影像学检查报告单。                               强直性脊柱炎：1.既往使用NSAIDs治疗3个月的医嘱或其他使用证据；2.使用NSAIDs治疗3个月前后相关实验室或影像学检查报告单。 斑块状银屑病：确诊为重度斑块状银屑病的证据，包括症状和实验室检查报告单。	限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。限成人重度斑块状银屑病。
				25mg*1支	每周限支付2支
5	艾考恩丙替片	二类	片剂	（每片含150mg艾维雷韦，150mg考比司他，200mg恩曲他滨和10mg丙酚替诺福韦）*30片	每30天限支付1瓶	初治病人：1.HIV确证试验报告或血HIVRNA>5000拷贝/ml报告；2.HIV基因型耐药检测报告。 经治病人：1.既往抗HIV病毒治疗记录或HIV感染信息；2.既往使用抗病毒治疗有效的证据；3.近3个月内病毒载量报告。	适用于治疗人类免疫缺陷病毒-1（HIV-1）感染的且无任何与整合酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦耐药性相关的已知突变的成人和青少年（年龄12岁及以上且体重至少为35kg）。
6	奈韦拉平齐多拉米 双夫定片	二类	片剂	（每片含奈韦拉平0.2g，齐多夫定0.3g和拉米夫定0.15g）*60片	每30天限支付1瓶	HIV确证试验报告或血HIVRNA>5000拷贝/ml报告。	限艾滋病病毒感染。
7	注射用艾博韦泰	二类	注射剂	160mg*1瓶	第1、2、3、8天每天限支付2瓶， 其后每周限支付2瓶。	初治病人：HIV确证试验报告或血HIVRNA>5000拷贝/ml报告。 经治病人：HIV确证试验报告或血HIVRNA>5000拷贝/ml报告或既往抗HIV病毒治疗记录或HIV感染信息。	限艾滋病病毒感染。
8	比克恩丙诺片	二类	片剂	（每片含比克替拉韦钠（以比克替拉韦计）50mg，恩曲他滨200mg，富马酸丙酚替诺福韦（以丙酚替诺福韦计）25mg）*30片	每30天限支付1瓶	初治病人：1.HIV确证试验报告或血HIVRNA>5000拷贝/ml报告；2.HIV基因型耐药检测报告。 经治病人：1.既往抗HIV病毒治疗记录或HIV感染信息；2.既往使用抗病毒治疗有效的证据；3.近3个月内病毒载量报告。	本品适用于作为完整方案治疗人类免疫缺陷病毒1型（HIV-1）感染的成人，且患者目前和既往无对整合酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦产生病毒耐药性的证据。
9	艾诺韦林片	二类	片剂	75mg*60片	每30天限支付1瓶	HIV确证试验报告或血HIVRNA>5000拷贝/ml报告。	本品适用于与核苷类抗逆转录病毒药物联合使用，治疗成人HIV-1感染初治患者。
10	拉米夫定多替拉韦片	二类	片剂	（每片含拉米夫定300mg和多替拉韦钠（以多替拉韦计）50mg）*30片	每30天限支付1瓶	1.HIV确证试验报告或血HIVRNA>5000拷贝/ml报告；2.HIV基因型耐药检测报告。	作为完整治疗方案用于无抗逆转录病毒治疗史，且对本品任一成分无已知耐药相关突变的1型人类免疫缺陷病毒（HIV-1）感染成人患者。
11	安立生坦	二类	口服常释剂型	5mg*1片	每30天限支付30片	右心导管检查或4周内相关的影像学检查报告单。
				10mg*1片
12	贝伐珠单抗	二类	注射剂	100mg（4ml）*1瓶	结直肠癌： 每2周限支付不超过4瓶或每3周限支付不超过6瓶 非小细胞肺癌： 每3周限支付不超过11瓶 胶质母细胞瘤： 每2周限支付不超过7瓶 肝癌： 每3周限支付不超过11瓶	结直肠癌：1.病理组织学报告单；2. 4周内影像学检查报告单；3.证实为转移性结直肠癌的相关检查报告单。 非小细胞肺癌：1.病理组织学报告单；2.证实为不可切除的晚期、转移性或复发性非小细胞肺癌的相关检查报告单或诊断证明。 胶质母细胞瘤：1.病理组织学报告单；2.4周内影像学报告单；3.证实为复发性胶质母细胞瘤的证据。 肝癌：1.病理组织学报告单或同时提供以下三项阳性报告单：（1）乙肝五项或丙肝抗体检测报告单。（2）肝脏CT或MRI报告单。（3）至少2次AFP检查报告单，且间隔至少2个月；2.证实为无法手术切除的相关检查报告单。	1.转移性结直肠癌：贝伐珠单抗联合以氟嘧啶为基础的化疗适用于转移性结直肠癌患者的治疗;2.晚期、转移性或复发性非小细胞肺癌：贝伐珠单抗联合以铂类为基础的化疗用于不可切除的晚期、转移性或复发性非鳞状细胞非小细胞肺癌患者的一线治疗;3.复发性胶质母细胞瘤(rGBM)：贝伐珠单抗用于成人复发性胶质母细胞瘤患者的治疗。4.肝细胞癌(HCC)：本品联合阿替利珠单抗治疗既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患者。
				400mg（16ml）*1瓶	结直肠癌： 每2周限支付1瓶或每3周限支付不超过2瓶 非小细胞肺癌： 每3周限支付不超过3瓶 胶质母细胞瘤： 每2周限支付不超过2瓶 肝癌： 每3周限支付不超过3瓶
注：贝伐珠单抗需按照不同生产企业药品说明书规定适应症用药。

 

附件2
新增特药“双通道”管理药品
序号	药品名称	剂型	规格(支/盒/瓶)	限定支付范围
1	注射用伊尼妥单抗	注射剂	50mg*1	限HER2阳性的转移性乳腺癌：与长春瑞滨联合治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌患者。
2	阿扎胞苷	注射剂	100mg*1	限成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS）；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML）；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。
3	贝伐珠单抗	注射剂	100mg（4ml）*1	1.转移性结直肠癌：贝伐珠单抗联合以氟嘧啶为基础的化疗适用于转移性结直肠癌患者的治疗;2.晚期、转移性或复发性非小细胞肺癌：贝伐珠单抗联合以铂类为基础的化疗用于不可切除的晚期、转移性或复发性非鳞状细胞非小细胞肺癌患者的一线治疗;3.复发性胶质母细胞瘤(rGBM)：贝伐珠单抗用于成人复发性胶质母细胞瘤患者的治疗。4.肝细胞癌(HCC)：本品联合阿替利珠单抗治疗既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患者。
			400mg（16ml）*1
4	注射用英夫利西单抗	注射剂	100mg*1	限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。3.克罗恩病患者的二线治疗。4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。
5	重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白	注射剂	12.5mg*1	限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。限成人重度斑块状银屑病。
			25mg*1
6	艾考恩丙替片	片剂	（每片含150mg艾维雷韦，150mg考比司他，200mg恩曲他滨和10mg丙酚替诺福韦）*30	适用于治疗人类免疫缺陷病毒-1（HIV-1）感染的且无任何与整合酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦耐药性相关的已知突变的成人和青少年（年龄12岁及以上且体重至少为35kg）。
7	奈韦拉平齐多拉米双夫定片	片剂	（每片含奈韦拉平0.2g，齐多夫定0.3g和拉米夫定0.15g）*60	限艾滋病病毒感染。
8	注射用艾博韦泰	注射剂	160mg*1	限艾滋病病毒感染。
9	比克恩丙诺片	片剂	（每片含比克替拉韦钠（以比克替拉韦计）50mg，恩曲他滨200mg，富马酸丙酚替诺福韦 （以丙酚替诺福韦计）25mg）*30	本品适用于作为完整方案治疗人类免疫缺陷病毒1型（HIV-1）感染的成人，且患者目前和既往无对整合酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦产生病毒耐药性的证据。
10	艾诺韦林片	片剂	75mg*60	本品适用于与核苷类抗逆转录病毒药物联合使用，治疗成人HIV-1感染初治患者。
11	拉米夫定多替拉韦片	片剂	（每片含拉米夫定300mg和多替拉韦钠（以多替拉韦计）50mg）*30	作为完整治疗方案用于无抗逆转录病毒治疗史，且对本品任一成分无已知耐药相关突变的1型人类免疫缺陷病毒（HIV-1）感染成人患者。
12	安立生坦	口服常释剂型	5mg*1
			10mg*1
13	吡非尼酮	口服常释剂型	200mg*63	限特发性肺纤维化
			100mg*54
14	利鲁唑	口服常释剂型	50mg*24
			50mg*56
15	伊马替尼	口服常释剂型	100mg*12	限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的患者；有急性淋巴细胞白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的儿童患者；难治的或复发的费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病成人患者；胃肠间质瘤患者。
			100mg*60
16	达沙替尼	口服常释剂型	50mg*7	限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者
			20mg*7
			50mg*60
			20mg*60
17	静注人免疫球蛋白（PH4）	注射剂		限原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免疫性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林巴利综合征
18	维A酸	口服常释剂型	20mg*10
19	血友病凝血因子治疗（人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅸ、人凝血酶原复合物等）	注射剂

 

附件3
驻马店市定点医疗机构门诊特定药品（调整）支付限额标准及申报资料
序号	药品名称	剂型	规格(支/盒/瓶)	限额标准	申报资料	限定支付范围
1	甘露特钠胶囊	口服常释剂型	150mg*42	每4周限支付4盒	1.认知测评报告单（简易智能精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA））；2.影像学检查：磁共振海马成像（冠状位）报告单；3.排除其他常见的老年期神经与精神障碍。	用于轻度至中度阿尔茨海默病，改善患者认知功能。
2	安罗替尼	口服常释剂型	12mg*7	每3周限支付2盒	非小细胞肺癌：1.病理组织学报告单；2.既往至少接受过2种系统化疗的医嘱；3.疾病进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌的相关检查报告单。 小细胞肺癌：1.病理组织学报告单；2.既往接受过2种系统化疗的医嘱；3.疾病进展或复发的小细胞肺癌相关检查报告单。 软组织肉瘤：1.病理组织学报告单；2.腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以外的其他病理亚型需提供既往接受过蒽环类化疗方案的医嘱及疾病进展或复发相关检查报告单。 甲状腺髓样癌：1.病理组织学报告单；2.甲状腺彩超或CT检查报告单；3.疾病进展和不可切除的局部晚期或转移性甲状腺髓样癌的证据。	1.用于既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者的治疗。对于存在表皮生长因子受体（EGFR）基因突变或间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的患者，在开始本品治疗前应接受相应的标准靶向药物治疗后进展、且至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发。2.用于腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者的治疗。3.用于既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者的治疗。该适应症是基于一项包括119例既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者的II期临床试验的结果给予的附条件批准。该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证性试验证实本品在该人群的临床获益。4.用于具有临床症状或明确疾病进展的、不可切除的局部晚期或转移性甲状腺髓样癌患者的治疗。该适应症是基于一项包括91例晚期甲状腺髓样癌的IIB期临床试验结果给予的附条件批准。该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证性试验证实本品在该人群的临床获益。
			10mg*7
			8mg*7
3	曲妥珠单抗	注射剂	60mg*1	初始剂量：前3周限支付8瓶， 维持剂量：每3周限支付6瓶。	乳腺癌：1.病理组织学报告单；2.免疫组化报告单或荧光原位杂交（FISH）基因检测报告单。 胃癌：1.病理组织学报告单；2.免疫组化报告单或荧光原位杂交（FISH）基因检测报告单；3.证实为晚期转移性胃癌的相关检查报告单或诊断证明。	限以下情况方可支付：1.HER2阳性的转移性乳腺癌；2.HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗，支付不超过12个月；3.HER2阳性的转移性胃癌患者。
			150mg*1	初始剂量：前3周限支付4瓶， 维持剂量：每3周限支付3瓶。
			440mg*1	初始剂量：前3周限支付2瓶， 维持剂量：每3周限支付1瓶。