正阳县城乡医疗救助工作实施方案

投稿：正阳县人民政府　　来源：时间：2018年08月24日

    为进一步完善城乡医疗救助制度，加快城乡医疗救助工作改革步伐，简便快捷地对城乡困难群众实施医疗救助，有效缓解困难群众就医难问题，根据《驻马店市人民政府关于进一步完善城乡困难群众医疗救助制度的意见》（驻政[2008]120号）、《驻马店市民政局 驻马店市财政局 驻马店市卫生局关于转发<河南省民政厅 财政厅 卫生厅关于开展农村困难群众大病救助试点工作的通知>的通知》（驻民文[2011]137号）和《河南省卫生厅 河南省民政厅 河南省财政厅关于印发<河南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案>的通知》（豫卫农卫〔2012〕22号）精神，结合我县实际，制定本方案。
    一、救助目标、原则和对象
    (一）目标
    建立以政府为主导，以政府拨款、社会捐助和慈善援助为筹资渠道，对城乡困难群众实行分类医疗救助的制度，逐步缓解城乡困难群众看病难问题。整合农村和城市医疗救助资源，实现医疗救助制度与城市居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度的规范衔接，建立健全平台共用、信息共享、服务一体、监管统一的医疗救助机制，提高医疗救助管理水平和医疗救助社会效益。
    （二）原则
    1、政府主导，各尽其责。明确各级政府的医疗救助责任，界定有关部门在资金筹集、医疗过程、工作协调、监督管理等方面的职责范围，把政府救助与社会捐助、慈善援助相结合，多种形式对救助对象给予医疗救助。
    2、突出重点，分类救助。医疗救助的重点是保障城乡困难群众的基本医疗权益，并根据救助对象的困难程度和治疗费用的高低实行分类救助，医疗救助水平要与当地经济社会发展水平相适应。
    3、统筹协调，共同推进。各有关部门积极配合，统筹协调，抓好各类医疗保障制度的相互衔接，共同推进覆盖城乡、互为补充的多层次基本医疗保障体系建设。
    （三）对象
    1、农村五保对象；
    2、城乡低保对象；
    3、重点优抚对象（不含一至六级残疾军人）；
    二、救助方式和标准
   （一）资助参合
　　对农村低保对象、五保对象、重点优抚对象（不含一至六级残疾军人）参加新型农村合作医疗，目前按不低于每人每年30元的标准定额资助。
    (二)资助参保
  　对未加入城镇职工基本医疗保险的城市低保对象和重点优抚对象参加城镇居民基本医疗保险，目前按不低于每人每年30元的标准定额资助。
  　（三）住院医疗救助
　　救助对象患病住院医疗救助，原则上不设起付线，不限定病种，实行医疗费用按级次、分类别救助。具体救助比例是：
    1、对需住院治疗的城乡低保对象、艾滋病致孤人员、艾滋病单亲未成年子女，在定点医疗机构住院，按城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗规定报销（补偿）后，个人自付的剩余部分按20％予以救助。全年个人累计救助最高限额不超过3000元。
    2、对需住院治疗的重点优抚对象（不含一至六级残疾军人） ，在定点医疗机构住院，按城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗规定报销（补偿）后，个人自付的剩余部分，七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡复员军人按40％予以救助；带病还乡退伍军人、参战退役人员按30%予以救助。全年个人累计救助最高限额不超过3000元。
    3、对需住院治疗的农村分散供养的五保对象在定点医疗机构住院，总费用在1000元以内，按新型农村合作医疗规定报销（补偿）后，个人自付的剩余部分，由县级民政部门全额救助。总费用在1001元以上，按新型农村合作医疗规定报销（补偿）后，个人自付的剩余部分，由县级民政部门按80%救助。全年个人累计救助最高限额不超过3000元。
    4、对需住院治疗的农村集中供养的五保对象在定点医疗机构住院，总费用在1000元以内，按新型农村合作医疗规定报销（补偿）后，个人自付的剩余部分，由县级民政部门全额救助。总费用在1001元以上，按新型农村合作医疗规定报销（补偿）后，个人自付的剩余部分，由县级民政部门按90%救助。全年个人累计救助最高限额不超过3000。
    （四）特殊病种门诊救助。门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助。
    1.救助病种。门诊救助病种包括：终末期肾病（采用门诊血液透析或腹膜透析方法治疗）、血友病（采取凝血因子治疗）、慢性粒细胞性白血病（采用门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗）。
    2、救助比例。新农合基金报销80%，患者个人承担20%。对符合条件的困难群众，由民政部门再按照特定药品费用的15%予以救助。
    （五）其他
    1、重点优抚对象的医疗优惠、基本医疗救助、住院医疗救助按《正阳县优抚对象医疗保障办法》执行。
    2、医疗救助标准可根据救助资金筹集和实际使用情况适时调整。
    三、救助条件、启动程序和结算方式
    （一）救助条件
    纳入本方案的救助对象，应先按照我县城市居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度规定的参保范围和条件，参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，医疗机构、用药范围、诊疗项目和医疗设施范围和条件，严格遵照我县关于城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度的相关规定。
　 （二）启动程序
　　救助对象住院治疗产生的费用，应先按我县城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度的规定进行结算后，在合规医疗费用范围内发生需要个人承担费用的情形时，启动本医疗救助程序。不按规定支出的费用，不纳入医疗救助的范围。
  　（三）结算方式
    1、城乡医疗救助对象在本县内定点医疗机构住院，在出院结算时，凭身份证、户口簿、农村五保证、城乡低保证、优抚对象抚恤补助款领取证等有效证件在定点医疗机构城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗结算窗口同步办理医疗救助。
    2、定点医疗机构对救助对象在住院期间发生的医疗费用，在按照城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗规定的标准给予报销（补偿）和本方案规定的费用减免后，再按照本方案规定的救助标准，为救助对象垫付医疗救助资金。
    3、市外住院的救助对象出院后，到县民政局低保中心办理医疗救助手续（优抚对象到县民政局优抚股办理医疗救助手续）。按城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗规定报销（补偿）后，合规医疗费用报销（补偿）后的剩余部分，按照医疗救助规定的救助标准为救助对象支付医疗救助费用。
    4、定点医疗机构每月20日至25日与县民政局结算垫付费用，民政局审核后的资金在次月10日内拨入各定点医疗机构和外诊核销机构。
    四、医疗救助基金的筹集、使用和管理
    （一）资金筹集
    医疗救助基金主要通过财政拨款、社会捐助和慈善援助等渠道筹集。县财政应根据工作需要和财力状况，在年初预算中合理安排医疗救助资金和工作经费。根据《河南省人民政府办公厅关于全面建立城市医疗救助制度的通知》（豫政办[2006]34号）、《河南省民政厅 河南省卫生厅 河南省财政厅关于全面建立农村医疗救助制度的通知》（豫民[2005]3号）和《驻马店市人民政府关于进一步完善城乡困难群众医疗救助制度的意见》（驻政[2008]120号）要求，县财政预算的城市医疗救助资金以2006年河南省人民政府规定“城市医疗救助资金县级自筹不少于20万元”为基准点，以后逐年递增。农村医疗救助县财政每年根据医疗救助工作的实际需要安排医疗救助资金，原则上不低于城市医疗救助县级自筹资金。县财政年初将城乡医疗救助所需自筹资金列入财政预算，并在每年的9月底以前全部拨付到位。
    （二）资金使用
    医疗救助基金主要用于资助困难群众参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗所缴纳的参保参合费用和补助救助对象的住院医疗费用，不得用于以任何名义进行的卫生保健和健康体检。医疗救助资金当年结余总量控制在20%以内，结余资金转下年使用。
   （三）资金管理
    医疗救助基金要按照《财政部、民政部关于印发＜农村医疗救助基金管理试行办法）》（财社[2004]1号）和《财政部、民政部关于加强城市医疗救助基金管理的意见》（财社[2005］39号）规定，建立专户，实行专帐管理，封闭运行，专款专用，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。财政部门要建立医疗救助基金专帐，用于办理资金的汇集、核拨、支付等业务；民政部门应设立医疗救助基金专帐，用于办理医疗救助资金的核拨、支付和发放业务，并设立医疗救助明细台帐。
    五、定点医疗服务机构
    本着方便救助对象就医和规范运作的原则，新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险机构确定的定点医疗服务机构为本方案的定点医疗服务机构。定点医疗服务机构要严格执行城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗规定的用药目录、诊疗项目和医疗设施目录，如违反相关规定，县民政局不予核销超范围的医疗救助费用。
    县民政局要与定点医疗服务机构签订协议，约定服务范围、服务内容、费用核销、垫付与控制等内容，明确双方的责任、权利和义务。
    定点医疗服务机构要向救助对象提供安全、有效、方便、质优、价廉的医疗卫生服务，并向社会公布对医疗救助对象的医疗服务减免的项目，方便群众就诊，保证服务质量。
    六、工作要求
   （一）明确责任，协调配合。民政部门负责医疗救助方案的制定和医疗救助制度的实施、评估；财政部门要做好医疗救助基金的筹集、核拨和监管，并按救助资金的5％安排年度医疗救助工作经费；人事劳动和社会保障部门（城镇居民基本医疗保险机构）做好救助对象参加城镇居民基本医疗保险工作；卫生部门（农村新型合作医疗工作机构）负责对医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，督促落实医疗减免政策，并做好救助对象参合工作；审计部门负责医疗救助资金的审计监督，确保资金安全和合理使用；各医疗定点服务机构要按照“一站式”服务的要求，及时垫付医疗救助金。各职能部门要密切配合，分工协作，保证医疗救助政策的全面落实。
   （二）健全机构，完善制度。要从制度、管理和监督等方面，建立稳定、规范的工作机制，实现各项医疗保险制度的相互衔接，实现医疗救助信息平台与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗信息平台互通，形成信息共享、服务一体、“一站式”即时结算、监管统一的网络服务体系。
   （三）加强监督，严明纪律。要加强对医疗救助基金的筹集、使用和管理情况的监督检查，定期审计并将结果向社会公布，接受社会监督，任何机构和个人不得在救助基金中开支工作经费或挪作他用；医疗机构及其工作人员要悟守职业道德，提高服务质量；医疗救助管理及服务机构要严肃工作纪律，对违纪、违规、违法行为，要追究当事人和有关人员的责任，构成犯罪的，依法追究刑事责任。要严格执行公示制度，将城乡医疗救助情况和救助对象的基本情况向社会公布，并设立投诉电话，主动接受群众监督。要建立医疗救助个人档案，实现医疗救助管理工作的规范化。
    定点医疗机构、从事医疗救助工作的人员在实施医疗救助工作中，有下列情形之一的，由主管部门责令改正，并对相关责任人给予行政处分或纪律处分，情节严重、构成犯罪的，依法追究相关责任人的刑事责任：
    （1）违反规定，擅自核报医疗救助金的；
    （2）为不符合医疗救助条件的人员出具虚假诊断、伪造证件的；
    （3）不按规定的标准、数额、对象审报医疗救助资金的；
    （4）不按规定落实民政对象医疗优惠政策的；
    （5）不按规定开具《医疗救助通知单》的；
    （6）对救助对象住院情况不及时走访，造成救助金流失的；
    （7）采取不法手段，骗取救助金的；
    （8）其他违反规定的行为。
    医疗救助对象有下列情形之一的，不予救助，已报销医疗救助金的由县民政部门予以追回：
    （1）未经批准，在非定点医疗机构发生的各种医疗服务、检查、治疗等费用；
    （2）未按就诊、转诊规定，自行择医、自购药品的费用；
    （3）在各级医疗机构发生的非基本医疗（特需门诊、高等病房、医学美容）费用；
    （4）《新型农村合作医疗基本药物目录》《城市居民基本医疗保险药物目录》等未列入目录的药品；
    （5）打架、斗殴、吸毒、性病、有赔付方的交通事故、故意自伤自残等发生的医疗费用；
    （6）就医差旅费、专家会诊费、救护车转运费、陪床费、包床费、伙食费、生活用品费、书报费、空调费、取暖费、电视电话费、个人生活资料费、护工费；
    （7）冒名或挂名住院、明显不符合住院条件的住院医疗费用；
    （8）住院病人不遵医嘱，拒不出院者，自医院通知出院第二天起发生的医疗费用；
    （9）无病拿药、小病大养发生的医疗费用；
    （10）其他不予报销的行为。
    本方案自2016年3月起执行，由正阳县民政局负责解释。以前下发的与本方案不符的条文自行废止。